National Geographic zendt de serie Aircrash Investigation bijna dagelijks uit. De beelden van de ongelukken zelf werken wellicht in op de gevoelens van sensatie, maar belangrijker en interessanter is het gedeelte waarin onderzoek wordt gedaan naar de oorzaak van een vliegtuig ongeluk. Wat kunnen we daarvan leren als het om het functioneren van organisaties gaat?
Opeenvolgende reeks van oorzaken
In vrijwel alle gevallen blijkt dat er niet een, maar meerdere oorzaken zijn die direct of indirect hebben geleid tot het neerstorten van een vliegtuig. In het geval van een neergestorte Fokker 28 in Canada werd dat weer eens fijntjes duidelijk gemaakt. Tegelijk ook werd duidelijk dat men van de uitkomsten van het onderzoek had kunnen leren. Door slechte communicatie en het ontkennen van het bestaan van de onderzoeksresultaten, had zelfs jaren later een identieke vliegtuigramp in New York voorkomen kunnen worden.
Rammelende procedures
In het geval van de Fokker 28 stapelde de ene fout zich op de andere. De captain was een zeer ervaren vlieger die door de rampzalige procedures, en het winstbejag van de vliegmaatschappij, gruwelijk de fout in ging. Door ijsvorming op de vleugels kwam het vliegtuig niet voldoende los van de startbaan en stortte neer in het achter die baan gelegen bos. In de procedures was geen rekening gehouden met de maximale tijd die behoort te liggen tussen het ijsvrij maken van de vleugels en het moment van starten. Wanneer de start na het taxiën wordt uitgesteld, vertraagd, vormt zich al snel nieuw ijs op de vleugels, waardoor het toestel te weinig lift krijgt om op te stijgen met alle gevolgen van dien. In dit geval was de captain ook nog eens geconfronteerd met extra passagiers vanaf een andere vlucht, waardoor zijn toestel zwaarder was dan toegestaan. Hij moest zelfs brandstof lozen om niet te zwaar te zijn bij het opstijgen. Behoorlijk boos en gestrest had hij voor de start nog met zijn superieuren gebeld, maar kreeg geen gehoor op zijn bezwaren. Uitstel van de start was evenmin een optie, omdat het weer zo snel verslechterde, dat de vlucht dan geannuleerd moest worden. Dus is de man maar snel gestart.
Bedrijfsprocessen
Ondanks dat dit dramatische en buitengewone situaties zijn, bestaan er veel overeenkomsten met de meer “gewone”, minder fatale bedrijfsprocessen binnen onze organisaties. Te starre procedures maken dat diezelfde procedures door mensen als “verantwoordelijk” kunnen worden gehouden voor het goed of niet goed verlopen van processen. Wanneer er onvoldoende of geen controle is op de inrichting van de procedures, en er zelden of nooit bijstellingen plaatsvinden, gaat het met bedrijfsprocessen ook gemakkelijk goed fout. Het enige verschil met vliegtuigrampen is het aantal slachtoffers dat valt. Binnen de bedrijfsprocessen van onze organisaties vallen geen doden en gewonden; althans?
Praktijkvoorbeeld
Binnen een redelijk grote organisatie werd gebruikt gemaakt van een geautomatiseerd personeelsinformatie systeem. Echter, er bestond een collectieve afkeer tegen dit systeem, omdat het niet goed functioneerde. Men had er geen oog voor dat het niet functioneren van dit systeem het gevolg was van het niet goed inrichten ervan. Alle gebruikers waren al jaren handig in het zelf bedenken van alternatieven voor dit systeem. Er werd veel, onafhankelijk van elkaar, gewerkt met Excel sheets. En daarin ging veel fout. Sommige werkelijk grote missers werden zelfs helemaal niet opgemerkt. Het gevolg was dat er na jaren werd geconstateerd dat er ernstige fouten in de personeels- en salarisadministratie waren geslopen waardoor veel medewerkers al die tijd onjuiste loonbetalingen hadden ontvangen. Het herstellen van deze fouten heeft de organisatie veel geld gekost.
Schuldigen aanwijzen
Net zo gemakkelijk als de vliegmaatschappij in Canada in eerste instantie een van haar meest ervaren piloten aanwees als de schuldige van de ramp met zijn toestel, zo probeerde het management team van de organisatie in het praktijkvoorbeeld ook een schuldige aan te wijzen. Totdat pijnlijk duidelijk werd dat de inrichting en procedures van het totale bedrijfsproces van personeels- en salarisadministratie niet deugde. Op dat moment werd het akelig stil binnen dit management team en heeft men “hap-snap” maatregelen getroffen. Niet veel later kwam er een ernstige nieuwe misser in datzelfde bedrijfsproces boven tafel.
Geef een reactie